*نام

*نام خانوادگی

شماره همراه دانش آموز

*نام پدر

تاریخ تولد پدر

رشته تحصیلی پدر

شغل پدر

آدرس محل کار پدر

*تلفن همراه پدر

*نام مادر

نام خانوادگی مادر

تاریخ تولد مادر

رشته تحصیلی مادر

شغل مادر

*تلفن همراه مادر

*تلفن منزل

*آدرس

*تاریخ تولد

*محل صدور شناسنامه

*شماره شناسنامه

*سریال شناسنامه

*شماره شناسنامه پدر

*شماره شناسنامه مادر

*فوت پدر

*فوت مادر

*تعداد اعضای خانواده

*تعداد خواهر

*سن مادر

*سن پدر

*تعداد برادر

*آدرس و تلفن خویشاوند نزدیک (لطفا نسبت خود را با شخص مشخص کنید)

توضیحات:ولی محترم اگر مورد خاصی وجود دارد که لازم میدانید مدرسه درجریان باشد در این قسمت بنویسید

*کدملی پدر

*کدملی مادر

*متارکه پدر یا مادر

درصورت متارکه سرپرستی برعهده کیست؟